• *Nombre

    *Apellido

    *Segundo Apellido

    *Edad

    *Fecha de Nacimiento

    *Motivo de Consulta

    *Indica tu peso en Kg

    Otro motivo

    *Sexo asignado al nacer

    ¿Su pareja está embarazada o está en búsqueda de embarazo ?

    ¿Hace cuanto tiempo le está afectando esto?

    *¿Has realizado tratamientos previos?

    Describir

    ¿Fumas / Bebes Alcohol?

    *¿Está tomando algún medicamento? Cuáles

    *¿Consulta por Skincare?

    *Skincare Día (Detalla productos)

    *Skincare Noche (Detalla productos)

    Elige tu Tratamiento

    ¿Ha tenido alguna vez en la vida una trombosis , usted o su familia?

    ¿Tiene antecedente en la familia con cáncer de mama (mama, hermana, hija etc)?

    Enfermedades diagnosticadas

    *¿Alergias?

    Describa el nombre de cada Alergia separado por coma

    *¿Cirugías previas?

    Cirugías previas

    ¿Actualmente esta Embarazada o dando Lactancia?

    ¿Está usted tomando algún Método anticonceptivo?

    ¿Está planificando un embarazo?

    ¿Tienes alguna alimentación especial (dieta baja en calorías, veganos, etc)?

    Si no coloca antecedentes, estos pueden no ser tomado con el tratamiento, es muy importante detallar muy bien cada punto.